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安徽霍山“丙肝事件”三问

  近期,安徽霍山发生的血透病人感染丙肝事件在全国引起较大反响。12月11日,调查结果公布,认定这是一起医源性感染事件。“丙肝事件”中,19例病人被初步诊断为医院感染,累计感染率达到32.76%。目前,7名医护人员受到严肃处分,但事件并未因此画上句号,其中暴露出来的管理漏洞给基层医疗机构敲响了警钟。

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  医院为何成为大感染源?

  程海军,安徽省霍山县血透病人感染丙肝事件的当事人之一。

  如果说,患上尿毒症对于28岁的他而言已走入生活谷底,那么,当得知自己在治疗过程中,因医院管理不善等问题而感染丙肝,则再次将他推向了无底深渊。

  安徽省卫生厅在通报中称,霍山县血透病人感染丙肝病毒是一起医院感染事件,发生的原因是由于“霍山县医院相关科室感染控制意识单薄,血透室布局不合理;未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测,透析机没有做到一人一用一消毒;使用的消毒剂浓度不够,且未取得相关批准文件;血透室医务人员卫生意识单薄,缺乏相关感染知识培训。”

  事实上,霍山县医院血透室的管理漏洞并非一天两天。

  血透病人孙志龙对霍山县医院血透室的印象是“环境不好,很脏”。“血透室不是封闭的,很多病人透析时家属也在旁边,还有小孩跑进来玩。夏天的时候苍蝇蚊子都在里面飞,做血透的时候手不能动,垫手的纸也没换过,都是这个病人用了下面病人接着用。护士给我们打针穿刺的时候手也没有严格消毒,经常都不戴手套。”孙志龙说。

  程海军也表示,直到今年4月份,透析时所用的导管才改成一次性的,都是“这次用了,消毒之后下次来再接着用。”

  医院成为大感染源,令血透病人感到震惊和担忧。

  时任霍山县医院院长的叶义军在接受记者采访时也承认,医院血透室确实存在流程不完善、操作不规范等问题。“血透室是2003年建起来的,那时候条件比较简陋,就一个办公室、2台机器。后来,随着病人增多,血透室也不断扩大,现在已经有4个房间、8台血液透析机了。虽然我们对普通病人和传染病人采取了分机透析,但是没有分区域;在操作流程中,医护人员可能也没有注意细节。”

[时间:2010-08-25]
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