氨茶碱缓释片是治疗中老年支气管哮喘、肺心病等疾病的常用药物，心痛定缓释片则常用于治疗高血压、冠心病，吗啡控释片常用于晚期癌症的止痛。不少人，尤其是老年人在服用这些药物时为了便于吞服，常将药片掰成几块，其实这样做是错误的。
而茶碱缓释片的释放是缓慢、均匀、恒定的，因而恰好避免了上述缺点，不易引起中毒，是安全有效的剂型。但缓释制剂是不能掰开或研细服用的，因为在其生产过程中，采用了特殊的工艺，从而控制了药物释放速度。王大爷将药片掰成好几片后服下，破坏了茶碱缓释片的特殊结构，于是药物被迅速释放出来，导致体内药物浓度骤然上升，从而引起茶碱中毒。
还有药物合用的问题，依诺沙星属喹诺酮类。喹诺酮类与茶碱合用，可使体内茶碱清除率下降，易导致茶碱在体内蓄积，引起中毒。
这时，王大爷又错误地使用了西米替丁，因为西米替丁也能降低茶碱清除率。此外，随着年纪增大，各器官代谢功能会不同程度地减退，因而对茶碱的代谢能力也明显下降。以上的综合因素，导致王大爷发生了茶碱中毒。
其次，王大爷的大意也是引起茶碱中毒的原因之一。凡是缓释剂型，说明书上都有不能压碎或咀嚼的提示，而王大爷却不看说明书就服药了。其实，王大爷只要用5分钟的时间看一下说明书，中毒就可以避免。
当出现恶心等消化道症状时，患者就要引起注意了，因为消化道症状是茶碱中毒的早期症状。王大爷由于疏忽，致使中毒症状进一步加重。
因此在应用茶碱治疗时，患者必须注意避免与上述药物同用。为防中毒，患者可改用头孢类、法莫替丁等对茶碱的代谢影响不大的药物。若服药过程中患者出现任何不适，如腹痛、恶心、震颤、激动、心悸等，要考虑到茶碱中毒的可能，须立刻停药到医院就诊。